Возрастные особенности эмоционально-волевой сферы наркозависимых — страница 45-49

Приложение

Биографическая анкета

(описание истории жизни и заболевания самим пациентом)

ФИО____ Пол____ Возраст____

Образование____ Семейное положение____ Дети ____

Место работы____ Служба в армии____

  1. Состав семьи, в которой вы воспитывались;
  2. Родители (или лица их заменяющие)

а) возраст матери на момент вашею рождения образование

род профессиональной деятельности

б) возраст отца на момент вашего рождения образование^ род профессиональной деятельности

  1. Материальное положение семьи (если считаете возможным, укажите доход вашей семьи: крайне низкий, ниже среднего, средний, достаточно высокий)
  2. Каким по счету ребенком вы были в семье?
  3. Ваши отношения с членами семьи
  4. Перенесенные заболевания
  5. Была ли у вас черепно-мозговая травма В каком возрасте^
  6. Известно ли у кого-нибудь в семье о наличии психических заболеваний
  7. Наличие заболеваний в настоящее время
  8. Есть ли у кого-нибудь из членов семьи алкогольная или наркотическая зависимость

Пожалуйста, укажите ДА или НЕТ, допишите нужное там, где это требуется.

  1. В каком возрасте вы впервые употребили наркотик? ____
  2. Думаете ли вы, что у вас появились проблемы с наркотиками? ____
  3. Случилось ли что-либо в вашей жизни, что способствовало потреблению наркотиков? Что? ____
  4. Какие наркотики вы употребляли, как долго: ____
  5. Предпочитаете ли вы потреблять наркотики в одиночку? ____
  6. Сколько времени потребляете после последнего прекращения? ____
  7. Вдыхали ли вы что-либо, чтобы получить эйфорию (кайф)? Что? ___ Когда? ____
  8. Получали ли вы когда-либо рецепт для употребления «по необходимости», но теперь используете это лекарство регулярно? ____
  9. Расстраивались ли вы, когда ваши запасы наркотиков кончались? ____
  10. Были ли периоды, когда вы не принимали наркотики? ____
  11. Скрываете потребление наркотиков? ____
  12. Лжете о потреблении наркотиков? ____
  13. Минимизируете своё потребление перед вашей семьей, друзьями, врачом? ____
  14. Повлияло ли потребление наркотиков на вашу социальную жизнь? ____
  15. Были ли у вас проблемы с законом? ____
  16. Повлияли ли наркотики на вашу работу? Как?____
  17. Вы обосновываете потребление тем» что у вас есть:

тяга____ депрессия ___ скука____ другое __

  1. Вьт употребляете наркотики, чтобы: забыть разочарование____

преодолеть стыд ____ снять нервозность, раздражение? ____

чувствовать себя лучше с другими людьми? ____ другое____

  1. После потребления вы чувствуете себя как другой человек?____
  2. Трудно жить трезвым? ____

21 . Влияет ли употребление на вашу память? ____

  1. Есть ли у вас провалы в памяти (во время опьянения, в трезвом состоянии) ____
  2. Есть ли у вас чувство вины за потребление? ____
  3. Тратите ли в опьянении много денег или теряете вещи? ____
  4. Ищете кого-либо, чтобы рассказать о трудностях? ____
  5. Любите быть в центре внимания? ____
  6. Возникают ли у вас депрессии? ____
  7. Появляются мысли (склонность) к самоубийству? ____
  8. Становитесь злым? ____
  9. Становитесь склонным к физическому насилию? ____
  10. Пытались ли вы прекратить или сократить потребление самостоятельно и обнаружили, что это невозможно? ____
  11. Полагаете ли вы, что секс или нудизм — это плохо и грязно? ____
  12. Полагаете ли вы, что секс делает жизнь сносной? ____
  13. Вступали ли вы в сексуальные отношения, не глядя на последствия (опасность быть пойманным, риск подхватить гонорею, СПИД, забеременеть, риск сексуального насилия)? ____
  14. Ощущаете ли вы, что жизнь не имеет смысла без любовных отношений или без секса? ____
  15. Чувствуете ли вы свою ненужность, если вы не являетесь чьим-то любовником? ____
  16. Бывали ли у вас ситуации, когда кто-либо предлагал вам секс так, или в таком месте, что вы бы не хотели этого? ____
  17. Подвергались ли вы когда-либо или в настоящее время насилию или физическому истязанию в своем доме? ____
  18. Были ли у вас когда-либо любовные отношения с персоной того же пола?_ 40. Часто ли вы тратили деньги спонтанно или импульсивно? ____

4 L Часто ли вы дарите подарки членам семьи или друзьям, даже если не можете позволить себе этого или ваше финансовое состояние неблагополучно? ?

  1. Часто ли вы тратите деньги на вещи, которых вам недостает в жизни?
  2. Сохраняете ли отношения с людьми, даже если полагаете, что это не совсем благоприятно для вас? ____
  3. Часто ли вы делаете то, что значащие для вас люди хотят чтобы вы сделали, даже если это противоречит вашим интересам или желаниям?
  4. Часто ли вы ощущаете дискомфорт, когда вы не контролируете ситуацию или отношения? ____
  5. Вы много курите?_ ____ Сколько пачек в день? ____
  6. Заинтересованы ли вы в том, чтобы бросить курить?
  7. Довольны ли вы теперешней жизнью? ____
  8. Желаете ли вы прекратить употреблять наркотики? __
  9. Полагаете ли вы, что можете бросить употреблять наркотики самостоятельно? ____
  10. Есть ли у вас беспокойство? ____
  11. Полагаете ли вы, что вы раздражительный человек?
  12. Часто ли вы напряжены или нервничаете?^
  13. Постоянно ли вы находитесь под давлением окружающих?
  14. Часто ли вы чувствуете одиночество, печаль, депрессию?
  15. Часто ли вы хотите умереть или уйти от всего?
  16. Часто ли вы чувствуете усталость, исчерпанность?

58,Есть ли у вас трудности со сном?

  1. Часто ли люди раздражают вас?
  2. Часто ли вы злитесь?

61 . Расстраиваетесь ли вы, когда не получаете того, что хотите?

  1. Слышали ли, видели ли вы вещи, которые никто больше не встречал?_
  2. Зависите ли вы сверх меры от некоторых людей?
  3. Часто ли вы погружены в ваши собственные проблемы?

65 . Часто ли вы говорите другим о своих проблемах?

  1. Как бы вы описали себя как личность (включая сильные и слабые стороны);

сильные ___

слабые  __________„

  1. Перечислите, как вы проводите досуг, отдых, ваши интересы в отпуске и хобби ____ ___
  2. Кто из членов семьи, близких вовлечен в решение проблемы? ____
  3. Как пытались решить проблему? ____
  4. Какие комментарии вы можете дать, дополнить

Подпись (ваша) ____ ____  Просмотрел________

Дата____ ____                     Дата            ________